A modern orvoslás komplex, bizalomra és kommunikációra épülő információintenzív tevékenység, amelyben a beteg tájékozott és döntéseiben autonóm félként vesz részt. A beteg és az orvos hatékony együttműködése csak akkor valósulhat meg, ha a beteg valóban érti az állapotára vonatkozó információkat, a kezelés lehetőségeit, azok kockázatait és a döntései következményeit.
Az egészségügyi ellátással összefüggő dokumentációs kötelezettség nem csupán adminisztratív kényszer, hanem az egészségügyi dokumentáció az ellátás orvosszakmai lenyomata, a betegút rekonstruálhatóságának alapfeltétele, és sok esetben perdöntő bizonyíték egy esetleges jogvita során.
A betegtudatosság erősödése, az ellátások növekvő komplexitása és az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelőssége miatt indított perek számának folyamatos emelkedése egyaránt rámutatnak arra, hogy a betegek egyre magasabb elvárásokat támasztanak az egészségügyi ellátással szemben. Ebben a környezetben az egészségügyi szolgáltató számára is kulcsfontosságú a gondos tájékoztatás és a precíz dokumentáció, hiszen ezek egyben szakmai- és jogi önvédelmet is jelentenek.
Jogi keretek
Az egészségügyi szolgáltató és a beteg között létrejövő jogviszony sajátos, gondossági kötelemnek minősülő szerződéses kapcsolat, amely keretében a szolgáltató nem meghatározott eredmény elérésére, hanem fokozott szakmai gondossággal történő eljárásra köteles. Ily módon az egészségügyi szolgáltató akkor jár el jogszerűen, ha a beteg az ellátásban részt vevőktől elvárható gondossággal, a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kerül ellátásra. Az elvárható gondosság követelménye azonban nem csupán a diagnosztikai és terápiás döntésekben jelenik meg, hanem a kommunikáció és a dokumentáció szintjén is.
A tájékoztatási és dokumentációs kötelezettség keretében elvárt gondossági mércét az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.), az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (Eüak.), az Európai Parlament és a Tanács 2016. április 27-i (EU) 2016/679 rendelete (GDPR), valamint az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT) működésére vonatkozó jogszabályi rendelkezések körvonalazzák.
Az Eütv. 13. §-a meghatározza a tájékoztatáshoz való jog tartalmát és a tájékozott beleegyezés érvényességének feltételeit, az Eütv. 136–137. §-a pedig a dokumentáció vezetésének kritériumait rögzíti. Mindehhez szorosan kapcsolódnak egészségügyi és személyes adatok kezelésére vonatkozó – a GDPR-ban, valamint az Eüak-ban – megjelenő rendelkezések, amelyek meghatározzák, hogy milyen adatok rögzíthetők, milyen célból kezelhetők, és ki jogosult azokat megismerni. Az EESZT – amelyhez ma már minden működési engedéllyel rendelkező szolgáltatónak csatlakoznia kell – pedig olyan elektronikus keretet biztosít, amely a dokumentáció átláthatóságát, hitelességét és megismerhetőségét szolgálja, egyben pedig szűkíti a szolgáltató utólagos korrigálási lehetőségeit a dokumentáció tartalma tekintetében.
A tájékoztatás és a beleegyezés kapcsolata
Önrendelkezési jogának gyakorlása keretében a beteg szabadon döntheti el, hogy kíván-e egészségügyi ellátást igénybe venni, mely beavatkozások elvégzésébe egyezik bele, illetve melyeket utasít vissza. Így tehát főszabály szerint a betegen bármely beavatkozás kizárólag az ő beleegyezésével végezhető el.
A tájékozott beleegyezés (informed consent) fogalma 1957-ben egy amerikai bírósági ítéletben jelent meg. A mára általánosan elfogadott alapelv szerint a beteg beavatkozás elvégzéséhez adott beleegyezésének alapfeltétele a beavatkozásra vonatkozó megfelelő előzetes tájékoztatás megtörténte. Eszerint a tájékoztatás akkor tekinthető megfelelőnek, ha a páciens minden olyan lényeges információ birtokába kerül, amely számára a lehető legteljesebb döntési szabadságot biztosítja, és amely alapján megalapozottan tud dönteni a beavatkozás elvégzéséhez való hozzájárulás megadásáról vagy megtagadásáról.
Megfelelő tájékoztatás hiányában mindenekelőtt a beleegyezés jogszerűsége válik bizonytalanná, megfelelő beleegyezés hiányában pedig az elvégzett beavatkozás jogszerűsége is megkérdőjelezhető, amely az egészségügyi szolgáltató kártérítési felelőssége megállapításának önálló alapja lehet még akkor is, ha a beavatkozás szakmailag egyébiránt helyes ellátást tükrözött.
A teljes körű tájékoztatás követelménye
Az Eütv. tájékoztatásra vonatkozó főszabálya a tájékoztatás tartalmával szembeni alapvető követelményt fogalmazza meg azt, hogy a beteg „teljes körű” tájékoztatásra jogosult. Ezt a továbbiakban a törvény olyan részletességgel bontja ki, amely alapján nehéz az ellátással összefüggő bármely olyan mozzanatot elképzelni, ami ne tartozna a tájékoztatási kötelezettség körébe.
A tájékoztatás célja, hogy a beteg tisztában legyen az ellátás menetét meghatározó tényezőkkel, és valós, érdemi és érthető információk alapján dönthessen saját ellátásáról. Ennek megfelelően joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is, a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról, ezek elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges előnyeiről, kockázatairól és szövődményeiről, a beavatkozás elmaradásának következményeiről, a lehetséges alternatív ellátásokról, az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről, valamint a további életmódról.
A gyakorlatban visszatérő kérdés, hogy milyen mélységig kell ismertetni a beteggel a beavatkozás kockázatait. Az ítélkezési gyakorlat következetes abban, hogy a gyakran előforduló szövődményekről minden esetben tájékoztatni kell a beteget, míg a ritka, de súlyos következményekről akkor is kötelező beszélni, ha azok bekövetkezési esélye elenyésző. A beteg önrendelkezési jogának tiszteletben tartása elsődleges követelmény: az orvos nem helyettesítheti a beteg értékválasztását azzal, hogy kíméletből vagy időhiányból nem beszél bizonyos lehetőségekről. Az a tény ugyanis, hogy a kockázat ritka, nem feltétlenül jelenti azt, hogy a beteg számára egyben irreleváns is (BH 2003.453., Legfelsőbb Bíróság Civilisztikai Kollégiumának emlékeztetője [2008. január 23–25.]).
A törvény kifejezetten előírja az alternatív eljárásokról való tájékoztatás kötelezettségét. Az ítélkezési gyakorlat alapján nem elvárás, hogy a szolgáltató minden szóba jöhető alternatívát felajánljon, de az igen, hogy a reálisan szóba jöhető, szakmailag megalapozott alternatívákat ismertesse, és azok kockázatairól is hiteles képet adjon (Fővárosi Ítélőtábla Pf.20.277/2023/19).
Az egyéniesített tájékoztatás követelménye
Az Eütv. tájékoztatásra vonatkozó főszabályának másik fordulata a tájékoztatás módjára vonatkozó alapvető követelményt támaszt: a beteg „a számára egyéniesített formában megadott” tájékoztatásra jogosult, amelynek igazodnia kell a beteg életkorához, iskolázottságához, ismereteihez, lelkiállapotához, e tekintetben megfogalmazott kívánságához.
Ez értelemszerűen azt jelenti, hogy a tájékoztatás tartalma, mélysége és stílusa nemcsak hogy eltérhet, de tulajdonképpen el is kell térnie különböző páciensek esetében, hiszen másként kell tájékoztatni egy egyetemet végzett beteget és máshogyan egy alacsonyabb iskolázottságú, esetlegesen szorongó beteget. Ennek megfelelően tehát a tájékoztatás mércéjének nem egy átlagos beteghez, hanem minden esetben az adott ügyben érintett konkrét beteghez és az adott eset egyedi sajátosságaihoz kell igazodnia.
A bírói gyakorlat szerint személyre szóló tájékoztatás nem helyettesíthető az előre elkészített általános ismertető tájékoztató segédanyagok átadásával. Vagyis önmagában egy – akár nagyon részletes – írásos ismertető anyag átadásával a tájékoztatási kötelezettség nem teljesíthető. A személyre szóló tájékoztatásnak kifejezetten az adott eljárásra, az adott beteg kockázati tényezőire és az adott körülményekre kell kiterjednie. (Fővárosi Ítélőtábla Pf.21.146/2015/6., BH 2003.17).
Az irányadó bírói gyakorlat szerint továbbá az elvárható gondosság körébe tartozik a beteg egyéni körülményeinek felmérésére vonatkozó kötelezettség is. Az orvos részéről elvárt, hogy informálódjon a beteg azon egyéni rizikófaktorairól, amelyek növelik a szövődményeket, a személyre szóló tájékoztatás keretében erre külön és egyértelműen ki kell térni. A dohányzás például nem csupán életmódbeli, hanem bizonyos beavatkozásoknál kockázatemelő tényező is, amely körülmény elmaradó ismertetése esetén a tájékoztatás hiányossága megalapozhatja az egészségügyi szolgáltató kártérítési felelősségét (BDT 2009.1946, Fővárosi Ítélőtábla Pf.20.200/2019/5).
Értelemszerűen a tájékoztatási kötelezettség részét képezi az is, amikor az orvos fogadja és megválaszolja a beteg egyes kérdéseit. A gyakorlatban ez a legtöbbször szóban zajlik, azonban az egyéniesített tájékoztatás tényleges megtörténtének esetleges későbbi bizonyítása szempontjából kiemelt jelentőségű a beteg által feltett kérdések és az azokra adott válaszok egészségügyi dokumentációban történő rögzítése és megőrzése.
A dokumentációs kötelezettség
Az egészségügyi dokumentáció a beteg vizsgálatának és gyógykezelésének adatait tartalmazza, az egészségügyi ellátás objektív lenyomatát képezi, vezetésének célja az ellátás folyamatának teljes és valósághű rögzítése. Az Eütv. részletesen meghatározza, hogy az egészségügyi dokumentáció milyen adatokat milyen formában köteles tartalmazni a vizsgálatok eredményeitől és a diagnózis felállításától kezdve a beavatkozások leírásán át a gyógyszerelés, a tájékoztatás és a beleegyezés dokumentálásáig.
A dokumentáció elsődleges funkciója az ellátási folyamat objektív rekonstruálhatósága, ugyanakkor kiemelt jelentőségű az egészségügyi szolgáltató jogi felelősségének vizsgálata szempontjából is, figyelemmel arra, hogy a felelősség vizsgálatára irányuló eljárások során az egészségügyi szolgáltató jogos védekezésének alapját képezi. Az ítélkezési gyakorlat következetes abban, hogy a peres eljárásokban a dokumentált tények bizonyító ereje elsődleges, a dokumentáció esetleges hiányosságai pedig az egészségügyi szolgáltató terhére esnek; azaz ha a dokumentáció hiányos, az olyan, mintha az adott ellátási cselekmény meg sem történt volna. Megfelelő dokumentáció hiányában az egészségügyi szolgáltató nem lesz képes igazolni, hogy elvárható gondossággal járt el, és a felelősség alól nem tudja kimenteni magát (EBH 2008.1867, Kúria Pfv.III.22.678/2017/11., Kúria Pfv.III.20.420/2021/3).
Az egészségügyi dokumentáció tartalmi pontosságán túl annak időbelisége is kiemelt jelentőségű. A késve, utólag készített bejegyzések hitelessége kétségessé válhat. A késve rögzített adatok könnyen kelthetik azt a benyomást, hogy az ellátás körülményeinek rekonstruálása nem valós időben történt; ez egy jogvita során jelentősen gyengíti az egészségügyi szolgáltató bizonyítási pozícióját. Ugyancsak kiemelt fontosságú kérdés a dokumentáció tartalmában történő utólagos módosítások átláthatósága, ezért az utólagos módosításoknak úgy kell történniük, hogy az eredeti adat is megállapítható maradjon.
Az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi dokumentumokat főszabály szerint harminc, a zárójelentéseket ötven, a képalkotó diagnosztikai felvételeket tíz, az azokról készült leleteket pedig harminc évig köteles megőrizni. Figyelemmel arra, hogy egészségügyi ellátás miatti jogviták, peres eljárások gyakran évekkel vagy akár évtizedekkel az ellátást követően is indulnak, illetőleg folynak, az egészségügyi dokumentáció hosszú távú rendelkezésre állása a felelősségi kérdések vizsgálatában döntő jelentőségű lehet.
Összegzés
A jól dokumentált, egyénre szabott kommunikáció olyan szakmai érték, amely az orvoslás minőségét, a beteg biztonságát és az ellátó jogi védelmét egyaránt szolgálja. A tájékoztatást célszerű nem egyszeri, hanem folyamatos, az ellátás menetét követő párbeszédként értelmezni. Az egyéniesített tájékoztatás során az orvosnak nemcsak a diagnózisról és a beavatkozásokról kell beszámolnia, hanem arról is, hogy a beteg milyen egyéni kockázatokkal szembesülhet, milyen alternatívák közül választhat, és mely tényezők befolyásolhatják az eredményességet. E kommunikáció dokumentálása ugyanolyan jelentős, mint maga a tájékoztatás.
A dokumentáció gondos és professzionális vezetése nem csupán jogszabályi kötelezettség, hanem a szolgáltató jogi önvédelmének egyik legfontosabb eszköze is. A dokumentáció vezetése során különös hangsúlyt kell fektetni a valós idejű rögzítésre, a beavatkozások részletes leírására, a tájékoztatás tartalmának pontos dokumentálására, valamint a kérdések és válaszok rögzítésére.