A várólisták problémája különösen az utóbbi években szakpolitikai, sőt pártpolitikai viták terepe. A várólisták alakulásának egészségpolitikai kérdéseire ez a szabályozási fókuszú cikk nem ad teljes körű választ, de a normatív háttér összefoglalásával és változtatási lehetőségek felvázolásával reményeim szerint segítséget nyújt a megalapozott rendszerfejlesztési gondolkodáshoz.
- Mire való a várólista?
Mindig minden szükséges ellátást mindenkinek egyetlen egészségügyi rendszer sem képes azonnal nyújtani. Néhány eleve időnként megugró azonnali kereslettel jellemezhető szakterületen (például SBO, infektológia) túl nem is volna érdemes a kapacitásokat az átlagos megterhelést jelentősen meghaladóan kialakítani az ez esetben komoly erőforrásokat felemésztő üresjáratok miatt, így természetes, hogy időnként rövidebb vagy hosszabb sorban állás szükséges a halasztható ellátásokra várók részéről. A várólista az azonnali ellátás híján várakozókat rendezi sorba.
A sorolás egyértelmű megoldásán túl a várólista fontos ellátás- és kapacitástervezési segítség, mivel haladási üteme, a listán várakozók száma és sorra kerülési idejük, valamint mindezek változásai adalékot szolgáltatnak egy adott intézmény vagy a teljes ellátórendszer feladatellátási sajátosságainak megítéléséhez. A korrekt várólistavezetés további előnyei közé tartozik a beteg számára a saját, előre jelzett időben történő ellátására való felkészülés segítése, ideértve akár az intézményválasztást is.
Indokolt szólnunk a hazai nómenklatúrában betegfogadási listáknak nevezett járóbeteg-szakellátási várakozási nyilvántartásokról is, amelyek egyfajta „várólista light”-ként az alacsonyabb fokú szabályozottságuk és ebből is következően gyengébb átláthatóságuk okán talán még a várólistáknál is nagyobb kihívás elé állítják az egészségügyben tevékenykedőket és a várakozókat egyaránt. A továbbiakban csak akkor szólok külön a fekvőbeteg-ellátási várólistákról és az imént említett betegfogadási listákról, ha az feltétlenül indokolt, egyébként valamennyi várakozási regisztert leegyszerűsítve várólistának nevezem. A gyakrabban előforduló elektív ellátásokra koncentrálva ezúttal nem foglalkozom viszont a transzplantációs és más, úgynevezett központi várólisták sajátosságaival.
Fontos tisztázni, hogy bár a várólistákra vonatkozó egyes alapvető szabályok szektorsemlegesek, a vonatkozó rendelkezések teljeskörűen csak a közfinanszírozott rendszerben történő várólistavezetésre vonatkoznak.
- Milyen következtetések vonhatók le a várólisták alakulásából?
A várólisták immár közel húszéves magyarországi történetét övező vitákból kiindulva talán indokoltabb úgy feltenni a kérdést, hogy mi az, ami nem állapítható meg pusztán a NEAK honlapján közzétett várólistaadatokból. Azt például egy intézmény hosszú várakozási ideje önmagában biztosan nem mutatja meg, hogy jól vagy rosszul látja el a feladatát a kórház. Hogy csak nagyon egyszerű dolgokra gondoljunk: lehet, hogy nincs elég orvos vagy műtős, nem áll rendelkezésre elég műtőkapacitás, de az is előfordulhat, hogy kifejezetten az intézmény jó hírneve miatt vállalják sokan még a hosszabb sorban állást is. Számos makro- és mikroszintű tényező alakítja ki a várakozás hosszát, így ha egy adott szolgáltatónál a felduzzadt várólista okait alaposan fel akarjuk tárni, nem ússzuk meg a mélyelemzést. Az országos adatok értelemszerűen az egyes intézmények – a fentiek szerint önmagukban következtetések levonására csak korlátozottan alkalmas – számaiból állnak össze, ugyanakkor ezekből az összesített, illetve átlagértékekből az megítélhető, hogy milyen a teljes rendszerre vetített helyzet, és mekkorák az eltérések az egyes ellátóhelyek között.
Az elmúlt évek jelentős ingadozásokat is mutató összképe általában azt igazolta, hogy az országos átlagértékek a várólistás ellátások többsége tekintetében az elektív ellátásokra vonatkozóan nemzetközi viszonylatban elfogadhatónak tekinthető hat hónapos várakozási időn belülre estek, a kórházak közötti különbségek viszont egységes kockázatközösségként működő rendszerben aligha tolerálhatóan a lényegében azonnali ellátástól az akár két-három évet is meghaladó várakozási időig terjedő szélsőségek között szóródtak. A várólisták rövidítését és kiegyenlítését szolgáló finanszírozási és jogalkotási lépések a problémákra eddig csak részleges, illetve átmeneti megoldásokat nyújtottak.
A szakrendelésre várakozókról a legutóbbi időkig nagyon keveset tudtunk, legfeljebb sejteni lehetett, hogy a fejetlenség mellett ebben a körben a baj is nagyobb, mint a kórházi várólistákkal. Ez az információhiány véleményem szerint hozzájárult a probléma nehezen kezelhető mértékűre duzzadásához.
- Milyen a jó várólista-szabályozás?
A nemzetközi és hazai tapasztalatok alapján a szabályozási keret véleményem szerint akkor szolgálhatja jól a várólistavezetés céljait, ha megfelel a következő feltételeknek:
- Logikailag koherens, ami alatt azt értem, hogy a várólistára vonatkozó szabályok alapján bármely két várakozó összevetésében el kell tudni dönteni, hogy melyikük élvez elsőbbséget. A jelenlegi magyar várólista-szabályozás sajnos nem felel meg ennek a követelménynek. Nem tudjuk például pontosan megmondani, hogy a keresőképtelenség vagy transzplantációhoz szükséges vizsgálatok miatt a járóbeteg-szakellátási listán előresorolandók pontosan hogyan pozicionálandók annak érdekében, hogy előrevételük ne veszélyeztesse a többiek „folyamatos ellátását”, ami jogszabályban foglalt elvárás. Ez a hiányos szerkezet nem egyedi, sőt inkább világszerte jellemző a jogban: az az általános tanulság, hogy ha nem eleve megfelelő logikai igényességgel alkotjuk a szabályokat, akkor aligha teljesítik a koherencia követelményét. (A kérdést külön tanulmányban dolgoztam fel részletesebben.)
- Igazságos, vagyis a közgondolkodásban validnak tartott rangsorolási szempontokat tartalmazza, ugyanakkor kizárja a jogellenesen diszkriminatív tényezőket. Az igazságosság részkérdése az a morálfilozófiai felvetés is, hogy hogyan viszonyul egyetlen ember nagy előnye több ember kis hátrányához. Nagyjából konszenzus mutatkozik abban, hogy nem lehet egyszerű matematikai aggregációval eldönteni a kérdést, ezzel szemben akkor is előnyben kell részesíteni azt, akinek „erős a prioritási szükséglete”, ha elég sok ember akár csekély hátránya meghaladná az ő – adott dimenzióban kimutatott – előnyét., , Végül szintén az igazságossági szemlélet körében kezelendő azok helyzete, akik nem tanúsítják az elvárt együttműködési készséget, és például elmulasztják a részükre fenntartott időpontban az egészségügyi szolgáltató felkeresését. E téren a hazai rendszerben néhány éve jelentős előrelépés (szigorítás) történt.
- Átlátható, ami természetesen nemcsak a várólistára vonatkozó szabályok követhetőségét, hanem az egész rendszer megismerhetőségét, ellenőrizhetőségét is magában foglalja. Ebben segíthetnek a nyilvánosságot megkövetelő szabályok (ahogy a magyar rendszerben az intézmény és a NEAK is köteles közzétenni a várólistákat), de ennél fontosabb azok betartása, a listák korrekt, nyomon követhető kezelése, amiben a hazai szakrendelési betegfogadási listák esetében jelentős hiányosságok tapasztalhatók.
- Hogyan tovább?
A fenti összefoglalóban körvonalazódott hazai helyzetképet további, a rendszerünket értékelő elemekkel kiegészítve az alábbiak szerint jellemezhetjük.
A sikeres várólista-menedzsmenthez jó kiindulópontot nyújtanak az alábbi adottságaink:
- Létezik részletes, jogi és szakmai szabályokból összeálló, egységes várólista-szabályozás; az alkalmazásának közel húszéves tapasztalatai állnak rendelkezésre.
- A várólista-szabályok betartásának kikényszeríthetősége finanszírozási és más eszközökkel adott.
Az összkép azonban a mindennapi realitásokat is figyelembe véve egyáltalán nem tölthet el bennünket elégedettséggel. A következőket tartom a legsürgetőbb megoldandó feladatoknak:
- Meg kell teremteni a várólista-szabályozás logikai koherenciáját. Ennek az egyik lehetősége, ha egységes értékelési rendszert alakítunk ki, amelyben a különböző szempontokhoz pontszámokat rendelünk, és az összpontszámok összevetéséből alakul ki az adott várakozó pozíciója. Ezt a megoldást alkalmazza például a Nyugat-kanadai várólistaprojekt szürkehályogprioritási kritériummeghatározási eszköze, a katalán csípő- és térdprotézis-pontozási rendszer, valamint az Ausztráliában a klinikai sürgősség megállapítására szolgáló összetett kritériumrendszer. Fontos a jogszabályok és a szakmai természetű várólista-protokollok összhangja.
- Fel kell zárkóztatni a járóbeteg-szakellátási betegfogadási listák szabályozását (átláthatóságát, teljeskörűségét) a fekvőbeteg-ellátási várólistákéhoz. A kérdéskörhöz szervesen kapcsolódik a digitális időpontfoglalási rendszerrel bevezetett területi ellátási kötelezettségtől független előjegyzési lehetőség, amely alapjaiban alakította át a korábban teljesen kiismerhetetlen módon intézett vagy akár teljesen negligált helyi betegfogadási listakezelést. Jelenleg a meglévő kiskapuk még nem garantálják a szakrendelésekre várakozás és az időpontfoglalás igazságosságát – itt is meg kell teremteni a várólistákéhoz hasonló, minden egyes várakozóra vonatkozóan ellenőrizhető és méltányos, ugyanakkor az intézményi adminisztratív terheket nem súlyosító rendszert.
A várólisták természetesen nem elszigetelt zárványként léteznek az egészségügyben: indikátorai az ellátási szükségletek, illetve igények alakulásának, összefüggnek a rendszer számos szerkezeti és működési sajátosságával. Ha a hőmérőnk nem a kívánt értéket mutatja, valószínűleg nem használ az eszköz lecserélése: magával a műszerrel annyi a dolgunk, hogy biztosítsuk a korrekt mérést és a leolvashatóságot. A várólisták körében észlelt problémák megoldása messze túlmutat a várólista-szabályozáson és -menedzsmenten: a szűken vett várólista-szabályozás fent vázolt továbbfejlesztésével legfeljebb a „belépő feltételt” teljesíthetjük. A reaktív várólista-csökkentési törekvések helyét egyre inkább át kell vennie a kapacitásszervezés és betegútmenedzsment szerves megújításának: csak így orvosolhatók ténylegesen a várakozási idők alakulásából is érzékelhető problémák – de ez már egy másik cikk témája lehet.
- New Zealand Government: Better Rules, Better Outcomes – Discovery Report. Department of Internal Affairs, Wellington 2018. https://www.digital.govt.nz/dmsdocument/95-better-rules-discovery-report
- Hansson, Sven Ove:The Ethics of Risk: Ethical Analysis in an Uncertain World. Palgrave Macmillan, London 2013.
- Frick, Johann: Contractualism and social risk. Philosophy & Public Affairs 2015. 3. sz. 175–223. o. https://doi.org/10.1111/papa.12058
- Broome J.: Fairness versus doing the most good. Hastings Cent Rep 1994. 4. sz. 36-39. o.
- Conner-Spady, B. L. – Sanmugasunderam, S. – Courtright, P. – Mildon, D. – McGurran, J. J. – Noseworthy, T. W.: The Prioritization of Patients on Waiting Lists for Cataract Surgery: Validation of the Western Canada Waiting List Project Cataract Priority Criteria Tool. Ophthalmic Epidemiology 2005. 2. sz. 81–90. o. https://doi.org/10.1080/09286580590932770
- Escobar A. – González M. – Quintana J.M. – Bilbao A. – Ibañez B.: Validation of a prioritization tool for patients on the waiting list for total hip and knee replacements. J Eval Clin Pract 2009 1. sz. 97-102. o. doi: 10.1111/j.1365-2753.2008.00961.x. PMID: 19239588.
- Curtis, Andrea J. – Russell, Colin O. H. – Stoelwinder, Johannes U. – McNeil, John J.: Waiting lists and elective surgery: ordering the queue. Med J Aust 2010. 4. sz. 217-220. o. doi: 10.5694/j.1326-5377.2010.tb03482.x